证件类别： 身份证

  持件人姓名：田山

  性别： 男

  证件号码： 61050219871130****

  发证机关： 陕西省渭南市临渭区派出所

  几代证件： 二代

  签发日期：2007年

  有效期：  10年

  丢失日期： 2009年11月15日

  备注：   本人2009年11月15日下午在西安理工大学金花校区附近丢失第二代身份证特此申明。自2009年11月15日起由此身份证所引起的一切不当后果和以此身份证所办理的一切事务.证件非本人愿意.与本人无关.故本人不承担因此造成的任何不当法律的责任后果。如别人以我身份证作身份证明或抵押时.若非本人持证.由此产生的一切后果本人概不负责。由此张身份证引起的一切法律责任.本人一概不予承担。