持件人姓名：曲长虹

  性别： 女

  证件号码：21130219890114****

  发证机关： 辽宁省朝阳市双塔区

  几代证件： 二代

  签发日期： 2004年6月

  有效期：  10年

  丢失日期： 2010年4月3日

  备注：   本人于2010年4月3日上午11点左右，在哈尔滨市107路公交车上钱包被偷，内有身份证等证件，特此发表声明。2010年3月26日以后发生的一切责任不予负责。