证件类别： 身份证

  持件人姓名：黄树林

  性别：男

  证件号码： 36240119731101****

  发证机关： 吉安市公安局吉州分局

  几代证件： 一代

  签发日期：2005年4月28日

  有效期：20年 

  丢失日期： 2010年2月21日

  备注：   本人于2010年2月21日在广州火车东站第一代身份证被盗,现声明此身份证挂失作废,凡在2010年2月21日以后,由此身份证所产生的一切事务均与本人无关,特此声明.